Betere zorg zonder strategische fratsen

Door de zorg over te leveren aan het managementdenken, gebeuren de gekste dingen, zegt Jos de Blok, directeur van Buurtzorg. 'We amputeren veel meer benen en voeten dan nodig is.' De man die ooit een studie afbrak om verpleegkundige te worden, is een veelgevraagde gast geworden in het ene na het andere buitenland, waar ze allemaal willen weten hoe je dat doet, een organisatie voor thuiszorg opzetten die bestaat uit zelfstandige teams en die alles weert dat zweemt naar management-blabla. Terwijl Buurtzorg blijft groeien - op dit moment is De Blok verwikkeld in de overname van delen van de failliete thuiszorgonderneming TSN - houdt de oprichter vast aan het principe van kleinschaligheid. TSN ging volgens hem onderuit door een topzwaar apparaat, dat vooral gericht was op het controleren van het personeel. "Je komt in een vicieuze cirkel terecht: gefrustreerde medewerkers, hoger ziekteverzuim, klachten van cliënten, alleen maar hogere kosten. Ons uitgangspunt is vertrouwen en vakmanschap. Het eerste wat we gaan doen is de salarissen van de medewerkers verhogen."
Wil je De Blok kwaad krijgen, dan moet je hem vragen naar strategieën en stippen aan horizonnen, zoals het blad ManagementScope eens deed. "Als jij net te horen hebt gekregen dat je kanker hebt, dan zit je niet te wachten op een wijkverpleegkundige die met die stip aan de horizon in haar hoofd zit. Ons werk heeft altijd gedraaid om het opbouwen van relaties met cliënten, zonder al die strategische flauwekul."

Vanwaar die afkeer van wat u het managementdenken noemt?
"Omdat daarmee het zoeken naar de beste oplossing voor de cliënt is afgeschaft. Ik ben zelf wijkverpleegkundige van origine, ik kijk naar wat de beperkingen zijn waar iemand mee kampt, wat we daaraan kunnen doen, en hoelang dat nodig is. Maar de zorg is anders georganiseerd: we stellen vast dat iemand een probleem heeft, hangen daar een prijskaartje aan en bellen dan een bedrijf dat dingen gaat doen - vastgestelde handelingen, behorend bij een bepaalde indicatie. Dat bedrijf krijgt daarvoor een budget en blijft die dingen doen totdat het budget op is. De vraag of dat nog steeds de beste oplossing is, wordt niet meer gesteld. Sterker nog: degenen die over de vloer komen om de zorg te verlenen, worden geacht over die vraag helemaal niet na te denken."
Er wordt niet met de cliënt gesproken over wat hij nodig heeft?
"Nee, en dat zou wel moeten, want als we het hebben over diens zelfredzaamheid - en dat moet het doel van de zorg zijn - dan gaat het om een wisselend proces. De problemen kunnen tijdelijk zijn of blijvend, de situatie kan verslechteren of verbeteren, de familie kan een rol spelen bij de verzorging, en dat kan ook gaandeweg weer veranderen - al die dingen bij elkaar staan haaks op het onzinnige lineaire proces dat in de zorg wordt toegepast. Mensen die ver afstaan van de dagelijkse praktijk, bedenken oplossingen, altijd uitgedrukt in geld, die los staan van de werkelijke problemen. De budgetten staan centraal, de uurtarieven, de aanbestedingen, de productienormen. Niet de inhoud van de zorg."
Waar komt dat vandaan?
"Ik kreeg net een mailtje toegestuurd van iemand die verwijst naar Mariken van Nimwegen, het mirakelspel uit de 16de eeuw. Daarin komt de volgende frase voor: 'Doord'onkonstige gaat die konste verloren'. En dat is wat hier gebeurt: de zorg wordt georganiseerd door mensen die er geen verstand van hebben. Bestuurskundigen, juristen, economen en bedrijfskundigen zitten bij elkaar om het te regelen, op pad gestuurd met de boodschap dat het zo en zoveel minder moet, dat het zo- en zoveel mag kosten. De vraag naar de beste weg voor de betrokken persoon komt nauwelijks aan bod. "Dit zie je in de hele wereld terug en ik word overal uitgenodigd erover te spreken, van China en Japan tot Canada en Finland. Vanaf de jaren tachtig heeft in veel landen de gedachte postgevat dat je door bedrijfsmatig handelen komt tot betere oplossingen, meer kwaliteit en lagere kosten - wat je dan door allerlei marktprikkels afdwingt. Maar in al die landen zie je het omgekeerde gebeuren. De kosten zijn gestegen en er heerst ontevredenheid bij cliënten en professionals."
Heeft het te maken met politieke ideologie? Een keuze voor de hardste vorm van markt-denken?
"Nee, als je bijvoorbeeld kijkt naar de ouderenzorg, waar veel overhoop is gehaald, dan zie je dat de sociaal-democratie daarin vanouds het voortouw heeft genomen. Het management-denken wordt geassocieerd met het neo-liberalisme, maar dat hoeft helemaal niet. Het is hoe wij onze samenleving organiseren, geen zaak van links of rechts."
Maar hebben wij geen organisatie-experts nodig om de kosten omlaag te brengen? Zij houden de vakmensen - die altijd alleen maar meer willen - in het gareel.
"Als je kijkt naar de statistieken, dan zie je dat de kosten voor bijvoorbeeld ouderenzorg sinds de jaren negentig juist explosief gestegen zijn. Bijna verdubbeld."
Dat is per patiënt en niet gewoon een gevolg van de vergrijzing?
"Dat is per patiënt. En afgezien daarvan: ik verzet me tegen de benadering die de vergrijzing ziet als problematisch in zichzelf, alsof iemand van tachtig per definitie kampt met handicaps en beperkingen en dat alleen maar erger kan worden. Dat is een algemene opvatting van bestuurders, maar ik kies een andere lijn, namelijk dat je leert totdat je doodgaat en dat de manier waarop je daarin wordt ondersteund voor een groot deel bepaalt of je wel of niet afhankelijk wordt van het zorgsysteem. Nee, dat leidt niet tot hogere kosten. Het is omgekeerd. Verpleegkundigen zijn opgeleid om zo goed mogelijk zorg te verlenen. En zo goed mogelijk betekent dat je in de eerste plaats, zoals de eed van Hippocrates zegt, 'geen schade toebrengen'. Als je dat afzet tegen een systeem van indicaties waar zorguren uit voortvloeien, stuit je op een enorm ethisch vraagstuk: moet je je als verpleegkundige overbodig zien te maken of moet je de taken uitvoeren die jouw organisatie met het zorgkantoor of de verzekeraar is overeengekomen? Als we kiezen voor dat laatste, dan kiezen we voor veel overbodige handelingen. Gevolg is dat de tarieven omlaag moeten en dat er gezocht wordt naar steeds lager opgeleide en goedkopere medewerkers, die niet de zorg kunnen verlenen die nodig is."
De neiging het hele proces te willen beheersen, leidt tot zorg die niet verleend had moeten worden?
"Ja, er gebeurt veel te veel, en het zijn de verkeerde dingen. Neem de wondzorg. Die holt in Nederland achteruit. Wij amputeren veel meer benen en voeten dan nodig is. Als wonden niet goed worden behandeld, worden het chronische wonden en dan is het steeds moeilijker ze nog te genezen. Dat gebeurt als je slechts in protocollen denkt: dit is een wond en daar plak je iets op. Terwijl het erom gaat goed in de gaten te houden hoe zo'n wond zich ontwikkelt en tijdig een specialist in te schakelen als dat nodig is. Het systeem regelt wel dat je verpleging mag inschakelen, maar zegt niets over het doel van de behandeling."
Maar waarom zou die verpleegkundige dat niet goed doen?
"Er is niet eens vastgelegd dat een verpleegkundige dit moet doen, er is alleen een aantal uren verpleging bepaald. Jarenlang gingen de opleidingseisen omlaag, pas sinds kort worden daar bij bepaalde verrichtingen weer eisen aan gesteld. En dat is nog kostenefficiënt ook: Buurtzorg heeft aangetoond dat je met duurdere mensen uiteindelijk goedkoper uit bent. Dat is omdat we niet in termen van productie denken."
Ik kwam de term 'productenboek' tegen.
"Verschrikkelijk. Dat is in 1993 bedacht door de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, dus vanuit de branche zelf. Het idee was: als we de zorg vertalen in een aantal expliciet omschreven producten, wordt die beter beheersbaar. Dat was in de tijd dat er een golf aan fusies plaatsvond tussen thuiszorg, wijkverpleegkunde en de gezinsverzorging. Door taken over te hevelen naar de goedkopere gezinsverzorging, dacht men kosten te besparen. Vervolgens was het dan wel zaak zoveel mogelijk te produceren. Hoge productie tegen lage kosten zou maximaal resultaat opleveren. De zorg als industrie. Ikzelf heb veel demente mensen verpleegd en het was deel van mijn werk het hele netwerk om hen heen - buurt, familie, vrienden - te betrekken bij de zorg. Dat stopte toen het productenboek er kwam: het was geen product, dus telde het niet mee.

"Zijn er patiënten die u uit financieel oogpunt eigenlijk niet zou moeten accepteren?

"Mensen met ALS, terminaal zieken, patiënten in de laatste fase van dementie die nog thuis wonen - die kosten allemaal geld. Maar wij weigeren ze niet. We doen ook niet aan patiëntenstops als de verzekeraars te weinig zorg inkopen, we nemen gewoon het risico. Voor ons staat het commerciële motief niet voorop, we zijn een stichting, we hebben geen aandeelhouders. Natuurlijk moeten we een positief resultaat halen, dat is een voorwaarde voor continuïteit, maar we zoeken niet de maximale winst. Als je alles wat je niet betaald krijgt, ervaart als verlies, heeft dat alleen maar negatieve gevolgen voor de zorg." Dat de wereld van het grote geld een 'amoreel universum' vormt, zal niemand verrassen. Maar hoe staat het met de moraal in andere sectoren, van de accountancy tot het onderwijs, van de olie-industrie tot de wijkverpleging? Deel 10 van een serie. Bron: Trouw